vormerkplattform - BESTELLUNG COVID-19 dosis

Nur für UNSERE Patienten! Nach Ihrer unten angeführten Bestellung vereinbaren wir einen Termin mit Ihnen. Gerne können Sie Ihre COVID-Dosis auch telefonisch unter 07755 72510 bestellen.

Bitte anhaken:

JA, ich bin PatientIn von Frau Doktor Kaiser

Bitte anhaken:

Ich möchte die erste Dosis

Ich möchte die zweite Dosis

Ich möchte die dritte Dosis

Ich bin mir noch unsicher - ich möchte mich vorab beraten lassen.

Beratungsgespräch COVID-19 Impfung

Bitte anhaken:

JA, ich will vorab ein Beratungsgespräch

NEIN! Ich benötige KEIN Beratungsgespräch - Ich bin aufgeklärt!

Aufklärungsbogen & Haftungsfreistellung

Bitte anhaken:

JA, den Aufklärungsbogen + die Haftungsfreistellung (Download - siehe unten) gebe ich UNTERSCHRIEBEN und AUSGEFÜLLT in der Ordination ab.

NEIN! Ich möchte die Unterlagen (Download - siehe unten) vorab besprechen, bevor ich diese unterschreibe / ausfülle.

Meine Daten

SV-Nr. + Geb. Datum (Beispiel: 2819 241273)

Vor- & Zuname

Wohnort

Telefonnummer

Eventuelle Anmerkung

Es gilt die Datenschutzerklärung.

Hinweis: Bitte die mit * gekennzeichneten Felder ausfüllen.

Hier nochmals alle Unterlagen - für sie zum Download

Haftungsfreistellung

Aufklärungsbogen

Gebrauchsinformation

Weiterführende Infos: hier

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