bestellung COVID-19 Impfstoff

Vormerkplattform - nur für UNSERE Patienten! Nach Ihrer unten angeführten Reservierung rufen wir Sie an und vereinbaren einen Termin mit Ihnen.

Reservierung Impfstoff - nur für UNSERE PATIENTEN!

Bitte anhaken:

JA, ich möchte mich impfen lassen! Reservieren Sie für mich VERBINDLICH einen Impfstoff!

NEIN! Ich bin mir noch unsicher! Bitte vorab KEINEN Impfstoff reservieren!

Impf-Beratungsgespräch j/n?

Bitte anhaken:

JA, ich will vorab ein COVID-19 Beratungsgespräch.

NEIN! Ich benötige KEIN Beratungsgespräch - Ich bin aufgeklärt!

Aufklärungsbogen & Haftungsfreistellung - Ihre 2 Unterschriften!

Bitte anhaken:

JA, den u. a. Aufklärungsbogen und die Haftungsfreistellung gebe ich UNTERSCHRIEBEN in der Ordination ab.

NEIN! Ich möchte den u. a. Aufklärungsbogen + Haftungsfreistellung besprechen, bevor ich unterschreibe.

Meine Daten

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SV-Nr. + Geb. Datum (Beispiel: 2819 241273)

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folgende 2 formulare müssen am tag ihrer impfung unterfertigt werden:

1) Aufklärungsbogen Bundesministerium

Aufklärungsbogen (PDF + Ausdruck)

2) Haftungsfreistellung

Haftungsfreistellung (Ausdruck)

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