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erwerbstätig, AMS
Pensionistin
Kriegshinterbliebener
Fremdstaaten
EU-Abkommen
nicht versichert
Klinische Untersuchungen (bitte geben Sie an, ob- und welche Untersuchungen bereits absolviert wurden. Wenn Sie dieses nicht wissen, dann bitte keine Angabe)
Kopf / Hals
Herz/Lunge/Gefäße
Abdomen (Bauch)
Wirbelsäule/Gelenke
Haut
IHRE OHREN (ab 65 Jahren)
HÖRVERMINDERUNG: Gibt es dazu Vorbefunde
Nein
Ja
Keine Angabe möglich
Wäre eine Hörverminderung eine neue Verdachtsdiagnose bei dieser Vorsorgeuntersuchung
Nein
Ja
Keine Angabe möglich
IHRE AUGEN (ab 65 Jahren)
SEHVERMINDERUNG: Gibt es dazu Vorbefunde
Nein
Ja
Keine Angabe möglich
Wäre eine Sehverminderung eine neue Verdachtsdiagnose bei dieser Vorsorgeuntersuchung
Nein
Ja
Keine Angabe möglich
AUGENERKRANKUNG "Grüner Star"
GLAUKOM "Grüner Star": Gehören Sie zur Risikogruppe (bei Vorliegen von Diabetes, Kurzsichtigkeit, Erkrankungen der Augen, Glaukom) bei Ihnen oder innerhalb Ihrer Familie?
Nein
Ja
Gibt es dazu Vorbefunde
Nein
Ja
Keine Angabe möglich
Glauben Sie wäre dies eine neue Verdachtsdiagnoe in dieser Vorsorgeuntersuchung
Nein
Ja
IHRE ZÄHNE
PARODONTITIS (Zahnfleischentzündung): Glauben Sie, dass Sie zu dieser Risikogruppe gehören? Leiden Sie an Zahnfleischentzündungen
Kein Risiko - Nein!
Erhöhtes Risiko - Etwas!
Vollprothesenträger - Ja!
EVENTUELLE ZUCKERKRANKHEIT?
DIABETES: Bestehender Diabetes bei Ihnen?
Nein, ich habe keine Diabetes
JA, Typ 1
JA, Typ 2
Ihr Blutzucker nüchtern mg/dl?
Nein, diesen Wert kenne ich nicht
Ja, diesen Wert weiß ich
Bei "ja": mein Wert ist (mg/dl):
Glauben Sie, dass Diabetes eine neue Verdachtsdiagnose bei dieser Vorsorgeuntersuchung ist?
Nein
Ja
FRAGEN ZU IHRER KÖRPERKOMPOSITION
LEBENSSTIL 1: Wie groß sind Sie in cm?
Körpergewicht in kg
BMI - Body-Mass Index (Ihre Körpergewicht dividiert durch Ihre Körpergröße in Metern zum Quadrat)
Taille (Messen Sie bitte Ihren Taillenumfang mit einem Maßband falls verfügbar)
Ich habe kein Maßband zur Hand!
Frauen: kleiner als 88 cm
Männer: kleiner als 102 cm
Ich habe einen größeren Taillenumfang
Körperliche Bewegung
keine
weniger als 2,5 Stunden pro Woche
2,5 Stunden pro Woche oder mehr
RAUCHEN
LEBENSSTIL 2: Rauchen Sie?
NichtraucherIn (insgesamt nicht länger als 6 Monate geraucht)
Gelegenheits-RaucherIn (weniger als 20 Zigaretten / Monat)
RaucherIn (regelmäßig 20 Zigaretten / Monat)
Ex-RaucherIn (in der Vergangenheit über längeren Zeitraum geraucht - min. 6 Monate)
ALKOHOL
ALKOHOLFRAGEBOGEN: Wie oft trinken Sie Alkohol?
Nie
Einmal im Monat oder seltener
Zwei- / bis viermal im Monat
Zwei- / bis dreimal pro Woche
Viermal pro Woche oder öfter
VORBEFUNDUNG: Besteht bei Ihnen eine Alkoholabhängigkeit?
Keine Angabe erwünscht
Ja
Nein
IHR HERZ-KREISLAUF SYSTEM
KARDIOVASKULÄRES RISIKO in Ihrer Familie?
Nein
Ja
Kennen Sie Ihren Blutdruck?
Nein
Ja
Bei "ja" Ihr Blutdruckwert?
Besteht bei Ihnen Hypertonie (Bluthochdruck)?
Nein
Ja
Keine Angabe möglich
Wäre Bluthochdruck eine neue Verdachtsdiagnose bei dieser Vorsorgeuntersuchung
Nein
Ja
Haben Sie eine bestehende kardiovaskuläre Erkrankung / Erkrankung Ihres HKL-Systems?
Nein
Ja
Wäre eine Herz-Kreislauf-Erkrankung eine neue Verdachtsdiagnose bei dieser Vorsorgeunteruchung?
Nein
Ja
Keine Angabe möglich
KREBS
KREBSFRÜHERKENNUNG HAUT: Besteht ein Melanom bei Verwandten 1. Grades?
Nein
Ja
Keine Angabe möglich
Bestehen bei Ihnen Auffälligkeit eines Melanoms / mehrere Melanome
Nein
Ja
Keine Angabe möglich
Sind Sie schon einmal auf Melanome untersucht worden
Ja
Nein
Bei "ja": Vor wie viel Tagen / Monaten / Jahren war die letze Untersuchung?
IHRE PROSTATA (MÄNNER AB 50 JAHREN)
PROSTATA: Leiden Sie unter Prostaprobleme oder an einer Prostata-Erkrankung?
Nein
Ja
Wünschen Sie hierzu eine medizinische Beratung im Rahmen Ihrer Vorsorgeuntersuchung?
Nein - nicht erforderlich!
Ja
DICKDARMKREBS
KOLONKARZINOM (Dickdarmkrebs): Haben Sie in Ihre Familie ein solches Krankheitsbild?
Nein
Ja
DARMSPIEGELUNG (AB 50 JAHREN)
KOLOSKOPIE: Familiäre Belastung? Haben Sie in Ihrer Familie einen Vorfall mit Dickdarmkrebs?)
Nein
Ja
Weiß nicht
Wann war die letzte Koloskopie (Darmspiegelung)?
Keine
Innerhalb der letzen 10 Jahre
Länger als 10 Jahre
Haben Sie okkultes Blut im Stuhl?
Nein
Ja
Keine Angabe möglich
KREBSABSTRICH IHRES GEBÄRMUTTERHALSES - BEI FRAUEN
PAP-ABSTRICH: Besteht ein zeitgerechter PAP Abstrich-Befund?
Nein
Ja
Nicht erforderlich
Keine Angabe möglich
EVENTUELLE ANMERKUNGEN ZU IHRER VORSORGEUNTERSUCHUNG
SONSTIGES: Geben Sie bitte alle Ihre bereits bekannten Erkrankungen an:
EVENTUELLER VERDACHT AUF ERKRANKUNGEN?
HABEN SIE VERDACHT AUF EIN BEHANDLUNGSWÜRDIGES GESUNDHEITSPROBLEM UND / ODER EINER EVENTUELL NEU ENTDECKTEN ERKRANKUNG?
Nein
Ja
Ich bin mir nicht sicher
BEI "JA" WELCHEN VERDACHT FÜR EINE ERKRANKUNG / GESUNDHEITSPROBLEM HABEN SIE?
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