VorsorgE- / Gesundenuntersuchung

!!! Vor Ihrer Vorsorgeuntersuchung bitten wir Sie >> hier um Ihre Terminrerservierung für Ihre Blutabnahme. Wenn Sie einen Termin für Ihre Vorsorgeuntersuchung möchten, dann füllen Sie bitte das u. a. Formular aus. !!! Bitte beachten Sie, dass Ihr Online-Terminwunsch erst während der nächsten Ordinationszeit bearbeitet- und Ihnen bestätigt wird!

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Klinische Untersuchungen (bitte geben Sie an, ob- und welche Untersuchungen bereits absolviert wurden. Wenn Sie dieses nicht wissen, dann bitte keine Angabe)

Kopf / Hals

Herz/Lunge/Gefäße

Abdomen (Bauch)

Wirbelsäule/Gelenke

Haut

IHRE OHREN (ab 65 Jahren)

HÖRVERMINDERUNG: Gibt es dazu Vorbefunde

Wäre eine Hörverminderung eine neue Verdachtsdiagnose bei dieser Vorsorgeuntersuchung

IHRE AUGEN (ab 65 Jahren)

SEHVERMINDERUNG: Gibt es dazu Vorbefunde

Wäre eine Sehverminderung eine neue Verdachtsdiagnose bei dieser Vorsorgeuntersuchung

AUGENERKRANKUNG "Grüner Star"

GLAUKOM "Grüner Star": Gehören Sie zur Risikogruppe (bei Vorliegen von Diabetes, Kurzsichtigkeit, Erkrankungen der Augen, Glaukom) bei Ihnen oder innerhalb Ihrer Familie?

Gibt es dazu Vorbefunde

Glauben Sie wäre dies eine neue Verdachtsdiagnoe in dieser Vorsorgeuntersuchung

IHRE ZÄHNE

PARODONTITIS (Zahnfleischentzündung): Glauben Sie, dass Sie zu dieser Risikogruppe gehören? Leiden Sie an Zahnfleischentzündungen

EVENTUELLE ZUCKERKRANKHEIT?

DIABETES: Bestehender Diabetes bei Ihnen?

Ihr Blutzucker nüchtern mg/dl?

Bei "ja": mein Wert ist (mg/dl):

Glauben Sie, dass Diabetes eine neue Verdachtsdiagnose bei dieser Vorsorgeuntersuchung ist?

FRAGEN ZU IHRER KÖRPERKOMPOSITION

LEBENSSTIL 1: Wie groß sind Sie in cm?

Körpergewicht in kg

BMI - Body-Mass Index (Ihre Körpergewicht dividiert durch Ihre Körpergröße in Metern zum Quadrat)

Taille (Messen Sie bitte Ihren Taillenumfang mit einem Maßband falls verfügbar)

Körperliche Bewegung

RAUCHEN

LEBENSSTIL 2: Rauchen Sie?

ALKOHOL

ALKOHOLFRAGEBOGEN: Wie oft trinken Sie Alkohol?

VORBEFUNDUNG: Besteht bei Ihnen eine Alkoholabhängigkeit?

IHR HERZ-KREISLAUF SYSTEM

KARDIOVASKULÄRES RISIKO in Ihrer Familie?

Kennen Sie Ihren Blutdruck?

Bei "ja" Ihr Blutdruckwert?

Besteht bei Ihnen Hypertonie (Bluthochdruck)?

Wäre Bluthochdruck eine neue Verdachtsdiagnose bei dieser Vorsorgeuntersuchung

Haben Sie eine bestehende kardiovaskuläre Erkrankung / Erkrankung Ihres HKL-Systems?

Wäre eine Herz-Kreislauf-Erkrankung eine neue Verdachtsdiagnose bei dieser Vorsorgeunteruchung?

KREBS

KREBSFRÜHERKENNUNG HAUT: Besteht ein Melanom bei Verwandten 1. Grades?

Bestehen bei Ihnen Auffälligkeit eines Melanoms / mehrere Melanome

Sind Sie schon einmal auf Melanome untersucht worden

Bei "ja": Vor wie viel Tagen / Monaten / Jahren war die letze Untersuchung?

IHRE PROSTATA (MÄNNER AB 50 JAHREN)

PROSTATA: Leiden Sie unter Prostaprobleme oder an einer Prostata-Erkrankung?

Wünschen Sie hierzu eine medizinische Beratung im Rahmen Ihrer Vorsorgeuntersuchung?

DICKDARMKREBS

KOLONKARZINOM (Dickdarmkrebs): Haben Sie in Ihre Familie ein solches Krankheitsbild?

DARMSPIEGELUNG (AB 50 JAHREN)

KOLOSKOPIE: Familiäre Belastung? Haben Sie in Ihrer Familie einen Vorfall mit Dickdarmkrebs?)

Wann war die letzte Koloskopie (Darmspiegelung)?

Haben Sie okkultes Blut im Stuhl?

KREBSABSTRICH IHRES GEBÄRMUTTERHALSES - BEI FRAUEN

PAP-ABSTRICH: Besteht ein zeitgerechter PAP Abstrich-Befund?

EVENTUELLE ANMERKUNGEN ZU IHRER VORSORGEUNTERSUCHUNG

SONSTIGES: Geben Sie bitte alle Ihre bereits bekannten Erkrankungen an:

EVENTUELLER VERDACHT AUF ERKRANKUNGEN?

HABEN SIE VERDACHT AUF EIN BEHANDLUNGSWÜRDIGES GESUNDHEITSPROBLEM UND / ODER EINER EVENTUELL NEU ENTDECKTEN ERKRANKUNG?

BEI "JA" WELCHEN VERDACHT FÜR EINE ERKRANKUNG / GESUNDHEITSPROBLEM HABEN SIE?

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Praxis für Allgemeinmedizin

Dr. med. Anita Kaiser

Pimberger Straße 10

A-5252 Aspach

Oberösterreich

Telefon: 07755 72510

Fax.: 07755 72514

E-Mail: ordi@doktorkaiser.at

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